Гарантийное письмо поликлиники гарантирующее оплату болезни после вакцинации
Кому: ФИО ___________________________
_____________________________________
Паспортные данные: ____________________
______________________________________
Адрес: _______________________________
______________________________________
от Главного врача/заведующей поликлиники №
Ф.И.О: _________________________________
_______________________________________
Расположенной по адресу:
________________________________________
_________________________________________
Гарантийное письмо
Настоящим письмом городская поликлиника № N в лице главного врача/заведующей Ивановой Светланы Ивановны гарантирует гражданке Петровой Людмиле Борисовне, что вакцина (указать название вакцины), не содержит веществ нейротоксического или другого токсического действия и абсолютно безопасна в отношении поствакцинальных осложнений.
Городская поликлиника № N в лице главного врача/заведующей Ивановой Светланы Ивановны гарантирует Петровой Людмиле Борисовне или ее законному представителю денежную компенсацию за нанесение ущерба здоровью ее ребенку в случаи возникновении у ребенка на протяжении 10 лет после проведенной вакцинации следующих заболеваний и состояний: (для ребенка)
Городская поликлиника № N в лице главного врача/заведующей Ивановой Светланы Ивановны гарантирует Петровой Людмиле Борисовне (или ее законным родственникам в случаи летального исхода) денежную компенсацию за нанесение ущерба ее здоровью при возникновении у нее на протяжении 10 лет после проведенной вакцинации следующих заболеваний и состояний: (для взрослого)
1. Чрезмерные по силе токсические реакции в первые трое суток после вакцинации, сопровождающиеся выраженным нарушением состояния (подъемом температуры выше 39,5.°С, ознобами, вялостью, нарушением сна, анорексией, рвотой, носовыми кровотечениями, фебрильными судорогами, галлюцинаторным синдромом – 10 000 руб
2. Поствакцинальные осложнения, протекающие в форме аллергических реакций местного характера (гиперемия и отек тканей, которые распространяются за область ближайшего сустава либо на площадь более 1/2 анатомической зоны в месте введения вакцины, а также гиперемия, отек и болезненность, сохраняющиеся свыше 3-х дней не зависимо от размеров)- 10 000 руб
3. Поствакцинальные осложнения, протекающие в форме аллергических реакций общего характера
- анафилактический шок - 50 000 руб
- крапивница - 20 000 руб
- отек Квинке - 30 000 руб
- синдром Лайелла - 50 000 руб
- синдром Стивенса-Джонсона - 50 000 руб
- многоморфная экссудативная эритема - 50 000 руб
- манифестация и обострение бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей - 100 000 руб
4. Иммунокомплексные заболевания:
- сывороточная болезнь - 120 000 руб
- геморрагический васкулит - 120 000 руб
- узелковый периартериит - 120 000 руб
- гломерулонефрит - 120 000 руб
- тромбоцитопеническая пурпура - 120 000 руб
5. Поствакцинальные осложнения с поражением центральной и периферической нервной системы:
- поствакцинальный энцефалит - 200 000 руб
- энцефаломиелит - 200 000 руб
- полиневрит - 200 000 руб
- синдром Гийена-Барре - 200 000 руб
6. Заболевания с аутоиммунным механизмом развития:
- миокардит - 200 000 руб
- ювенильный ревматоидный артрит - 200 000 руб
- аутоиммунная гемолитическая анемия - 200 000 руб
- системная красная волчанка - 200 000 руб
- дерматомиозит - 200 000 руб
- склеродермия - 200 000 руб
7. У детей первого полугодия жизни пронзительный крик, имеющий упорный (от 3 до 5 часов) и монотонный характер после вакцинации - 50 000 руб
8. Поствакцинальные осложнения после введения вакцины БЦЖ локального характера
(подмышечный и шейный лимфадениты, поверхностные или глубокие язвы, холодные абсцессы, келоидные рубцы) – 70 000 руб
9. Поствакцинальные диссеминированные БЦЖ-инфекции (оститы, остеомиелиты) - 100 000 руб
10. Внутриутробная аномалия или пороки развития ребенка, родившегося у матери, получившей вакцинацию вовремя беременности - 500 000 руб
11. Летальный исход - 1 000 000 руб
Гарантируем оплату компенсации не позднее 3 месяцев со дня наступления любых осложнений у Петрова Владимира Ивановича
В случае несоблюдения гарантийных обязательств об оплате указанной суммы в установленный срок, нами будет осуществляться выплата пени в размере 1% от суммы задолженности за каждый день просрочки уплаты.
Банковские реквизиты для выплаты компенсации:________________________
Круглая печать
Главврач/заведующая поликлиники № N________________(подпись)
Главный бухгалтер поликлиники № N ________________(подпись)
_____________________________________
Паспортные данные: ____________________
______________________________________
Адрес: _______________________________
______________________________________
от Главного врача/заведующей поликлиники №
Ф.И.О: _________________________________
_______________________________________
Расположенной по адресу:
________________________________________
_________________________________________
Гарантийное письмо
Настоящим письмом городская поликлиника № N в лице главного врача/заведующей Ивановой Светланы Ивановны гарантирует гражданке Петровой Людмиле Борисовне, что вакцина (указать название вакцины), не содержит веществ нейротоксического или другого токсического действия и абсолютно безопасна в отношении поствакцинальных осложнений.
Городская поликлиника № N в лице главного врача/заведующей Ивановой Светланы Ивановны гарантирует Петровой Людмиле Борисовне или ее законному представителю денежную компенсацию за нанесение ущерба здоровью ее ребенку в случаи возникновении у ребенка на протяжении 10 лет после проведенной вакцинации следующих заболеваний и состояний: (для ребенка)
Городская поликлиника № N в лице главного врача/заведующей Ивановой Светланы Ивановны гарантирует Петровой Людмиле Борисовне (или ее законным родственникам в случаи летального исхода) денежную компенсацию за нанесение ущерба ее здоровью при возникновении у нее на протяжении 10 лет после проведенной вакцинации следующих заболеваний и состояний: (для взрослого)
1. Чрезмерные по силе токсические реакции в первые трое суток после вакцинации, сопровождающиеся выраженным нарушением состояния (подъемом температуры выше 39,5.°С, ознобами, вялостью, нарушением сна, анорексией, рвотой, носовыми кровотечениями, фебрильными судорогами, галлюцинаторным синдромом – 10 000 руб
2. Поствакцинальные осложнения, протекающие в форме аллергических реакций местного характера (гиперемия и отек тканей, которые распространяются за область ближайшего сустава либо на площадь более 1/2 анатомической зоны в месте введения вакцины, а также гиперемия, отек и болезненность, сохраняющиеся свыше 3-х дней не зависимо от размеров)- 10 000 руб
3. Поствакцинальные осложнения, протекающие в форме аллергических реакций общего характера
- анафилактический шок - 50 000 руб
- крапивница - 20 000 руб
- отек Квинке - 30 000 руб
- синдром Лайелла - 50 000 руб
- синдром Стивенса-Джонсона - 50 000 руб
- многоморфная экссудативная эритема - 50 000 руб
- манифестация и обострение бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей - 100 000 руб
4. Иммунокомплексные заболевания:
- сывороточная болезнь - 120 000 руб
- геморрагический васкулит - 120 000 руб
- узелковый периартериит - 120 000 руб
- гломерулонефрит - 120 000 руб
- тромбоцитопеническая пурпура - 120 000 руб
5. Поствакцинальные осложнения с поражением центральной и периферической нервной системы:
- поствакцинальный энцефалит - 200 000 руб
- энцефаломиелит - 200 000 руб
- полиневрит - 200 000 руб
- синдром Гийена-Барре - 200 000 руб
6. Заболевания с аутоиммунным механизмом развития:
- миокардит - 200 000 руб
- ювенильный ревматоидный артрит - 200 000 руб
- аутоиммунная гемолитическая анемия - 200 000 руб
- системная красная волчанка - 200 000 руб
- дерматомиозит - 200 000 руб
- склеродермия - 200 000 руб
7. У детей первого полугодия жизни пронзительный крик, имеющий упорный (от 3 до 5 часов) и монотонный характер после вакцинации - 50 000 руб
8. Поствакцинальные осложнения после введения вакцины БЦЖ локального характера
(подмышечный и шейный лимфадениты, поверхностные или глубокие язвы, холодные абсцессы, келоидные рубцы) – 70 000 руб
9. Поствакцинальные диссеминированные БЦЖ-инфекции (оститы, остеомиелиты) - 100 000 руб
10. Внутриутробная аномалия или пороки развития ребенка, родившегося у матери, получившей вакцинацию вовремя беременности - 500 000 руб
11. Летальный исход - 1 000 000 руб
Гарантируем оплату компенсации не позднее 3 месяцев со дня наступления любых осложнений у Петрова Владимира Ивановича
В случае несоблюдения гарантийных обязательств об оплате указанной суммы в установленный срок, нами будет осуществляться выплата пени в размере 1% от суммы задолженности за каждый день просрочки уплаты.
Банковские реквизиты для выплаты компенсации:________________________
Круглая печать
Главврач/заведующая поликлиники № N________________(подпись)
Главный бухгалтер поликлиники № N ________________(подпись)
Оставить свой ответ:
